新疆维吾尔自治区地方法规

  【发布文号】乌政发[2000]102号

  【发布日期】2000-10-13

  【生效日期】2000-11-01

  【失效日期】-----------

  【所属类别】地方法规

  【文件来源】-----------

乌鲁木齐市人民政府关于印发《乌鲁木齐市城镇职工

基本医疗保险制度改革实施方案》的通知

（乌政发〔２０００〕１０２号）乌鲁木齐县、各区人民政府，市属各委、办、局，乌鲁木齐经济技术开发区、高新技术产业开发区管委会，各人民团体、县级事业单位，大中型企业，中央、自治区，军区驻乌各单位：

　　《乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》已经自治区人民政府批准（新政函〔１９９９〕 １７４号），现印发给你们，请认真遵照执行。

　　建立城镇职工基本医疗保险制度，是建立社会主义市场经济体制的必然要求，是社会保障制度改革的重要组成部分，也是保障广大职工健康水平的重要措施。基本医疗保险制度改革政策性强，任务重，难度大，是一项涉及面广，利益格局调整大的社会保险制度改革，关系到企业和职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府和各有关部门以及各参保单位，必须加强领导，周密部署，精心组织。在实施过程中应加强医疗保险改革政策的宣传工作，并做好职工的思想政治工作，注意搞好新旧制度的衔接，及时总结经验，确保全市城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。

　　《乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》自２０００年１１月１日起逐步启动实施。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 乌鲁木齐市人民政府

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二０００年十月十三日

　　　　　　　　　　　 乌鲁木齐市城镇职工基本医疗

　　　　　　　　　　　　　保险制度改革实施方案

　　为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号，以下简称《决定》），加快建立城镇职工基本医疗保险制度，根据《自治区城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划（草案）》（新政发〔１９９９〕３０号，以下简称《总体规划（草案）》）精神，结合本市实际，制定本实施方案。

　一、改革的目标和原则

　　（一）改革的目标。通过改革现行的公费、劳保医疗制度，逐步建立适应本市经济发展水平，保障职工基本医疗需求，并覆盖到城镇全体劳动者的社会医疗保险制度。

　　（二）改革的基本原则

　　１、职工基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平及财政、企业和职工个人实际承受能力相适应；

　　２、有利于减轻财政和用人单位的负担，有利于转换企业经营机制；

　　３、建立医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，提高医疗服务质量和工作效率，遏制医药浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制；

　　４、坚持区域卫生统一规划的原则，有计划、有步骤地推进企、事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；

　　５、实行政事分开的原则，劳动保障行政部门负责制定医疗保险改革政策、制度和标准，加强医疗保险制度改革工作的管理与监督，保证医疗保险基金的合理使用；社会保险经办机构负责职工基本医疗保险基金的收支、营运和管理；

　　６、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；

　　７、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

　二、改革的主要内容

　　（一）覆盖范围

　　本市城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围为：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工以及城镇个体经济组织业主及其从业人员。按照自治区《总体规划（草案）》规定，乡镇企业及其职工暂不参加基本医疗保险统筹。

　　（二）统筹单位

　　本市基本医疗保险制度改革实行市级统筹。本市行政区域内的用人单位及其职工应按照属地管理原则，参加基本医疗保险社会统筹，执行统一的政策和标准。

　　驻乌鲁木齐地区的自治区区直机关、事业单位、社会团体及自治区区管养老保险的金融、邮电、民航、铁路、电力、有色、石油等中央驻乌单位，原则上执行本市的政策和标准，其基本医疗保险基金的征缴、支付等暂由自治区实行单独管理。

　　新疆生产建设兵团驻乌单位及经自治区批准异地统筹的企业，不参加本市基本医疗保险统筹，按国务院《决定》及自治区《总体规划（草案）》规定办理。

　　（三）基本医疗保险费的缴纳

　　基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

　　用人单位缴费率为职工工资总额（含退休人员退休费、退职人员生活费）的６．５％。

　　职工个人缴费率为本人工资收入的２％。

　　退休、退职人员个人不缴纳基本医疗保险费。

　　个体经济组织业主及其从业人员缴费标准按本市上年度社会平均工资的８．５％缴纳，其中个体经济组织业主本人按８．５％缴纳；从业人员个人缴纳２％，业主（用人单位）为其缴纳６．５％。

　　国有企业下岗职工的基本医疗费，包括单位缴费和个人缴费，由企业再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的６０％为基数缴纳。

　　随着本市经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

　　（四）基本医疗保险费的列支渠道

　　１、机关和财政供给的社会团体、事业单位缴纳的基本医疗保险费，由同级财政在预算内安排列支；

　　２、其他事业单位缴纳的基本医疗保险费，从其事业经费中列支；

　　３、企业为职工缴纳的基本医疗保险费，从职工福利费中列支；

　　４、企业为退休、退职人员缴纳的基本医疗保险费，从劳动保险费中列支；

　　５、个体经济组织业主给其从业人员缴纳的基本医疗保险费，从税前经营收入中列支。

　　（五）缴纳方式

　　１、用人单位必须向社会保险经办机构办理社会保险登记，参加基本医疗保险。用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起３０日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。

　　２、基本医疗保险费必须按月足额缴纳。

　　３、用人单位缴纳的基本医疗保险费，由单位按照划定的医疗保险管理范围，分别向自治区、市社会保险经办机构缴纳。

　　４、职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位代为扣缴。

　　（六）建立基本医疗保险统筹基金和个人医疗账户

　　基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和个人医疗账户两部分组成。

　　１、基本医疗保险统筹基金。社会保险经办机构从用人单位缴纳的基本医疗保险费中提取６５％作为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金具有共济性质，为全体参保人员共同享有。由社会保险经办机构集中管理，根据参保者的基本医疗需要，统一调剂使用。

　　２、个人医疗账户。按照自治区《总体规划（草案）》的有关规定，社会保险经办机构按管理范围分别为每个职工（含退休退职人员）建立个人医疗账户。

　　３、个人医疗账户资金只能用于医疗费支出，不得提取现金或以现金形式发给本人，年度如有节余可以结转使用和继承。

　　４、职工个人医疗账户资金构成：

　　（１）职工个人按本人工资收入２％缴费的全部；

　　（２）从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按其年龄结构划入的部分；

　　（３）个人医疗账户的本金、利息结存。

　　５、用人单位缴费的３５％划入个人医疗账户。具体划入个人医疗账户的比例（含在职职工按本人工资收入的２％缴费部分）分别按年龄结构，以参保职工上年度平均工资收入、退休金、退职生活费为基数划入：

　　３０（含３０岁）岁以下的，按３％划入；

　　３１岁至４５岁的，按３．５％划入；

　　４６（含４６岁）岁以上的，按４％划入；

　　退休、退职人员，按４．５％划入。

　　（七）基本医疗保险基金的支付范围和标准

　　基本医疗保险基金的支付范围应严格按自治区《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》执行。

　　基本医疗保险统筹基金和个人账户应分别核算，分开管理，不得互相挤占、透支。

　　１、基本医疗保险统筹基金主要支付范围是：

　　（１）按国家、自治区有关规定支付的住院医疗费；

　　（２）住院和紧急抢救医治属于基本医疗保险诊疗项目目录所列疾病；

　　（３）门诊治疗严重的慢性疾病、各类恶性肿瘤以及门诊肾透析；

　　２、个人账户主要用于参保人在定点医疗机构门诊就医或到定点药店购药支付的小额医疗费，也可用于支付住院时起付线以下的自付费用和起付线以上按规定自付的费用。

　　３、起付标准和最高支付限额

　　基本医疗保险统筹基金的起付标准为本市上年度职工年平均工资的１０％（本年度为９００元）；最高支付限额为本市上年度职工年平均工资的４倍（本年度为３６０００元）。

　　起付标准和最高支付限额根据经济发展和职工工资增长情况每年将作相应调整。

　　起付标准以下的医疗费用，可以从个人账户中支付或由个人现金自付。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付（统筹基金支付标准按年度核算），个人也要负担一定比例，其比例为：

　　（１）职工发生医疗费用在起付线以上至１００００元（含本数）以内：

　　三级医院：个人负担２５％，统筹基金支付７５％；

　　二级医院：个人负担２０％，统筹基金支付８０％；

　　一级医院：个人负担１７％，统筹基金支付８３％。

　　（２）职工发生医疗费用超过１００００元至２００００元（含本数）以内：

　　三级医院：个人负担２２％，统筹基金支付７８％；

　　二级医院：个人负担１７％，统筹基金支付８３％；

　　一级医院：个人负担１４％，统筹基金支付８６％。

　　（３）职工发生医疗费用超过２００００元至３６０００元（含本数）以内：

　　三级医院：个人负担１７％，统筹基金支付８３％；

　　二级医院：个人负担１２％，统筹基金支付８８％；

　　一级医院：个人负担９％，统筹基金支付９１％。

　　（４）退休、退职人员所发生的医疗费用，在起付线以上，最高支付限额以下部分，个人负担比例为职工个人负担比例的基础上，相应减去５个百分点。

　　４、参保职工患有严重的慢性疾病、各恶性肿瘤以及肾透析进行门诊特殊治疗的，费用先自付３０％。

　　门诊慢性病治疗管理办法另行制定。

　　５、职工因下列情形之一所发生的住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付：

　　（１）自杀、自残（精神病人除外）；

　　（２）斗殴、吸毒；

　　（３）医疗事故、交通肇事；

　　（４）国家、自治区规定的其他不应由基金支付的。

　三、有关人员医疗保险待遇

　　（一）离休人员、老红军医疗待遇不变，其医疗费来源按原渠道解决。

　　二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，按原资金渠道解决其医疗费用，由社会保险经办机构单独列账管理。

　　（二）国家公务员除享受基本医疗保险待遇外，享受医疗补助政策，具体办法按国家及自治区有关规定执行。

　　（三）已参加工伤、生育保险统筹的用人单位，其发生的工伤、生育医疗费，由工伤、生育保险基金项下支付。未参加工伤、生育保险统筹的用人单位，所发生的工伤、生育医疗费按原资金渠道解决。

　　（四）异地安置的退休人员，其个人账户的资金拨给本人管理。应由统筹基金支付的医疗费，凭其发生的医疗费单据及有关证明材料，经社会保险经办机构审核后，按基本医疗保险的有关规定支付。

　　（五）破产、兼并、撤销、解散的国有企业中退休人员基本医疗保险待遇，按自治区有关规定执行。

　　（六）领取失业救济金期间的失业人员，个人账户余额可以继续使用，按照《失业保险条例》和自治区人民政府新政发〔１９９９〕１７号《关于贯彻（失业保险条例）的通知》的规定，享受失业人员医疗补助金的待遇。

　　（七）有条件的企业单位在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险，补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

　四、建立大病医疗救助金机制

　　为解决参保职工中发生的超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，建立“大病医疗救助金”制度。其办法是：凡参加基本医疗保险的职工（包括退休退职人员），按每人每月５元的标准，由其用人单位代为扣缴，建立“大病医疗救助金”。自治区、市社会保险经办机构应加强对大病医疗救助金的管理，并建立健全各项规章制度，该救助金实行单独管理，专款专用。接受政府、社会和用人单位职工的监督。

　　大病医疗救助管理办法另行制定。

　五、基本医疗保险基金的管理和监督

　　（一）按照自治区《总体规划（草案）》有关规定，由自治区、乌鲁木齐市社会保险经办机构，根据“以收定支，收支平衡”的原则，分别按管理范围，负责各用人单位基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

　　（二）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

　　（三）社会保险经办机构事业经费由财政预算解决，不得从基金中提取。社会保险经办机构要建立健全预、决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　（四）成立由劳动和社会保障、财政、卫生、审计、物价、工会、职工代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，定期听取医疗保险管理机构关于基本医疗保险基金的收支运营及管理服务情况的汇报，并向社会公布，以加强对基本医疗保险基金的社会监督作用。

　　（五）基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息：上年结转的基金本息，按３个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　六、医疗保险服务管理

　　（一）劳动保障行政部门会同财政、卫生、物价等有关部门，依据国家、自治区的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准，确定本市的实施标准和办法。

　　（二）劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门制定合理的医疗费用结算办法，对定点医疗机构住院医疗费按照“总额预付、结构调整”相结合的原则，实行定额预算管理。具体办法另行制定。

　　（三）加快医药卫生体制改革，以适应医疗保险制度改革的需要。加强医疗机构和药店的内部管理，减员增效，提高服务质量，加强医德医风教育，规范医疗行为，合理诊疗，优质服务。合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置。

　　（四）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门会同卫生、药品监督管理等部门依据国家有关规定及自治区有关实施细则，加强对定点医疗机构、定点零售药店的管理与监督，定期对其定点服务与管理工作情况进行检查和考核。物价部门应对基本医疗保险的药品、医疗服务收费标准加强管理。卫生行政主管部门应依法切实加强医政管理和监督。药品监督管理部门应依法行使药政管理监督职能，加大工作力度。劳动保障行政部门根据医疗机构和零售药店的申请，依据国家及自治区的有关规定对其资格进行审定，对符合条件的医疗机构和零售药店批准其成为定点医疗保险服务机构，并发给资格证书。

　　（五）社会保险经办机构，根据方便就医，兼顾需要，鼓励竞争的原则，负责与定点医疗机构和定点药店签订合同，明确双方的责任、权利和义务，并发给定点医疗机构、定点零售药店标牌。

　　参保职工可选择３―５家不同层次的定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店购药。

　　（六）定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，设立基本医疗保险服务窗口，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

　　（七）定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须严格遵守国家、自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。

　　（八）定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员因违反有关规定，造成医疗保险基金损失的，劳动保障行政部门除追回有关的医疗费用，还应视情节轻重，对其通报批评、限期整改，暂停或取消其定点资格。

　　（九）劳动保障行政部门对在基本医疗保险服务工作中取得显著成绩的定点医疗机构和定点零售药店，给予表彰奖励。

　 七、参保职工的管理

　　（一）参保职工由管理其医疗保险基金的社会保险经办机构统一发给医疗保险卡，参保职工凭卡就医。

　　（二）参保职工就诊、就医超过自治区基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》范围的费用个人自理。

　　（三）参保职工转诊、转疗及到外地就医，由定点医疗机构审定，并报社会保险经办机构备案。

　　转诊、转疗及外地就医管理办法另行制定。

　八、组织领导和管理体制

　　（一）组织领导

　　根据自治区《总体规划（草案）》的要求，为加强我市基本医疗保险制度改革的领导，成立“乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险制度改革工作领导小组”，乌鲁木齐市委常委、政府常务副市长周恩良任组长，副组长由副市长杜秦瑞、政府秘书长杜钧、市劳动和社会保障局局长张继光担任，领导小组成员由劳动、财政、卫生、医药、组织、宣传、人事、计划、体改、物价、审计、人行、总工会等部门主要领导担任。领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责日常管理工作。将原由人事、卫生部门分管的社会保险及公费医疗管理职能归口划转到劳动保障行政部门。

　　（二）管理体制及职责

　　乌鲁木齐市劳动保障行政部门按照自治区《总体规划（草案）》及本实施方案，负责本行政区域基本医疗保险工作，其主要职责是：

　　１、负责拟定本市基本医疗保险的发展规划、管理办法和政策；

　　２、会同有关部门编制基本医疗保险基金的预决算，建立财务会计、内部审计和统计制度；

　　３、负责公务员医疗补助、大病医疗救助、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇管理工作；

　　４、负责审查确定医疗机构和零售药店的定点资格，并发放资格证书；

　　５、对医疗保险的实施全过程进行监督、指导；

　　６、会同财政、物价、卫生、药品监督管理部门监督、检查定点医疗机构、定点药店的收费情况及医疗服务质量；

　　７、受理有关基本医疗保险的争议；

　　８、对模范遵守或违反基本医疗保险政策、规定的用人单位和个人进行奖惩。

　　劳动保障行政部门所属社会保险经办机构具体负责本市行政区域的基本医疗保险义务。主要职责是：

　　１、负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理；

　　２、编制基本医疗保险基金预决算计划；

　　３、负责基本医疗保险的信息统计工作；

　　４、负责与定点医疗机构、零售药店签订协议（合同），并颁发定点医疗机构、定点零售药店标牌。

　　５、配合有关部门对定点医疗机构和定点药店的收费情况及服务质量进行监督、检查；

　　６、承担职工基本医疗保险的查询业务；

　　７、做好相应的配套服务工作。

　九、组织实施步骤

　　基本医疗保险制度改革政策性强、任务重、时间紧、要求高、难度大，是一项涉及范围广、利益格局调整大的社会保险制度改革，关系到广大职工的切身利益，各级领导要高度重视，切实加强领导，精心组织，周密部署，真正做到领导到位、组织到位、人员到位、工作到位。要广泛开展宣传教育工作，提高认识、统一思想，争取广大职工和社会各方面的理解和支持，正确把握舆论导向；要做好人员培训工作，研究制定实施方案的具体操作规程；切实落实好医改工作机构必要的工作经费，保证医改工作顺利进行。

　　按照国务院《决定》和自治区《总体规划（草案）》的要求，我市医疗保险制度改革的具体步骤将按照自治区统一部署和正式批准的方案认真付诸实施。